Kontaktperson

Daten der Person, die den Pflegebedürftigen vertritt.

Vorname *

Nachname *

Adresse

Straße *

Nr. *

PLZ *

Ort *

Telefonnummer *

E-Mail *

Verwandtschaftsgrad zum Patienten *

Patient

Daten des Pflegebedürftigen.

Vorname *

Nachname *

Geschlecht *

Männlich Weiblich

Geburtsdatum

Gewicht (kg) *

Größe in cm *

Familienstand *

Andere Personen im Haushalt *

Pflegebedürftige Mitbewohner *

Adresse des Patienten

Straße *

Nr. *

PLZ *

Ort *

Telefonnummer

E-Mail

Wurde bereits durch eine 24h-Betreuungskraft betreut? *

Ja Nein

Medizinische Angaben

Medizinische Informationen des Patienten.

Ansteckende Krankheiten

Ja Nein

Allergien

Ja Nein

Sonstige Erkrankungen

Ambulante Pflegedienste

Informationen zu bestehenden Pflegediensten.

Ist aktuell ein Pflegedienst beauftragt?

Ja Nein

Orientierung & Mobilität

Orientierung, Mobilität und Kontinenz.

Orientierung

Wie gut kennt sich die zu betreuende Person aus? Orientiert = weiß Bescheid. Teilweise = manchmal verwirrt. Desorientiert = häufig verwirrt (z.B. bei Demenz).

Persönlich — Erkennt sich selbst und Angehörige

Örtlich — Findet sich zu Hause und in der Umgebung zurecht

Zeitlich — Weiß welcher Tag, Monat und welche Jahreszeit ist

Mobilität

Mobilität generell

Treppensteigen

Mobilität Bett/Rollstuhl/Bett

Andere Hilfsmittel

Kontinenz

Urinkontrolle

Hilfsmittel Urin

Katheter Inkontinenzeinlagen Windeln Keine

Stuhlkontrolle

An-/Auskleiden

Körperpflege & Ernährung

Angaben zur täglichen Körperpflege und Ernährung.

Körperpflege

Baden/Duschen

Gesicht

Mundpflege

Oberkörper

Gesäß/Beine

Intimpflege

Haare waschen

Rasieren

Handpflege

Fußpflege

Ernährung

Essen/Trinken

Kau- und Schluckstörung

Ja Nein

Diät bzw. Speiseplan

Ja Nein

Schlaf & Charakter

Schlafverhalten und Charakter des Patienten.

Schlaf

Einschlafen und Durchschlafen

Nachteinsätze

Ja Nein

Charakter

Charaktereigenschaften und Wesen des Patienten

Personal & Wohnsituation

Anforderungen an die Betreuungskraft und Wohnsituation.

Personal-Anforderungen

Profil des Personals

Sprachkenntnisse

Deutsch fließend Deutsch gut Deutsch Grundkenntnisse Keine Deutschkenntnisse

Budget

Wohnsituation

Ort

Haus

Wohnsituation der Betreuungskraft

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß erreichbar?

Ja Nein

Rauchen gestattet?

Ja Nein

Haustiere

Ja Nein

Haushalt & Tagesstruktur

Haushaltsaufgaben und typischer Tagesablauf.

Haushalt

Einkäufe/Kochen/Essensvorbereitung

Waschen/Bügeln

Begleitung Arzt/Apotheke

Ja Nein

Gibt es eine Haushaltshilfe?

Ja Nein

Gewünschter Starttermin

Tagesstruktur

Beschreiben Sie den typischen Tagesablauf des Patienten.

Morgens

Vormittags

Mittags

Nachmittags

Abends

Nachts

Präferenz Betreuungskraft

Unser Personalvorschlag ist abhängig von der pflegerischen Erfahrung und den Deutschkenntnissen unserer Betreuungskräfte. Was ist Ihnen wichtiger?

Priorität * Berufliche und pflegerische Erfahrung Deutschkenntnisse

Weitere Wünsche und Anmerkungen

Zusammenfassung

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Betreuung anfragen

Kontaktperson

Patient

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Ambulante Pflegedienste

Orientierung & Mobilität

Orientierung

Mobilität

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Körperpflege & Ernährung

Körperpflege

Ernährung

Schlaf & Charakter

Schlaf

Charakter

Personal & Wohnsituation

Personal-Anforderungen

Wohnsituation

Haushalt & Tagesstruktur

Haushalt

Tagesstruktur

Präferenz Betreuungskraft

Zusammenfassung

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